больше удерживайте клавишу SHIFT для полной загрузки загрузить всё

Эффект воздействия безглютеновой диеты у детей, больных целиакией, на некоторые проявления заболевания

Ревнова М.О.

 

При строгом соблюдении ребенком безглютеновой диеты наступает клиническое и морфологическое выздоровление, однако, при введении даже небольших количеств глютена (100 мг по C . Catassi ) вновь происходят изменения в слизистой тонкой кишки. Эффект дозозависим и при введении 1000 мг глютена атрофия ворсинок начинается через 6 часов [4].

 

При сомнении в эффективности диеты необходимо неоднократно проверить строгость ее соблюдения ребенком.

Что касается нарушений диеты, то этот вопрос является очень болезненным для ребенка, который никогда не признается в нарушении диеты при родителях. Поэтому у детей старшего дошкольного и школьного возраста он решался только наедине с ребенком в отсутствие родителей. Семьи, в которых дети не соблюдали диету сознательно с ведома родителей по какой-либо причине (у 15% семей причиной была дороговизна диеты), мы в выборку не включали.

По нашим данным всего нарушали диету 44 человека, что составило 23,1%, соблюдавших диету в течение 1 года и более, из них постоянно нарушали 8 (3,1%) детей, «иногда» - 13 (7,2%) детей и однократное нарушение диеты отмечено у 23 детей, что составило 12,8%. По данным зарубежной литературы диету нарушают около 25% пациентов, что совпадает с результатами, полученными в Санкт-Петербурге.

А.В. Фролькис (1995) считает, что клинический эффект диеты проявляется через 6-7 дней после начала ее соблюдения, но для достоверной оценки эффективности этой диеты требуется не менее 1-1,5 месяцев. У наших детей нормализация стула как основного симптома целиакии происходила на разных сроках диеты, но в основном требовалось от несколько месяцев до одного года. Нормализация стула подразумевала оформленный стул, полностью переваренный, с частотой 1 (редко – 2) раза в сутки, коричневого цвета, нормального калового запаха и нормального количества.

Из 306 детей у 83 (42,6%) обследованных полная нормализация стула произошла в сроки до 1 года, из них у подавляющего большинства – на сроках от 3 до 6 месяцев диеты – у 47(24,1%) детей ( р< 0,001) . У 59 больных целиакией стул нормализовался при соблюдении ребенком безглютеновой диеты в течение 1 года и свыше, что составило 30,3% ( р< 0,001) . У 53 (27,2%) детей полной нормализации стула не произошло в сроки 2 лет и более ( р<0,001) , что, возможно, связано с нарушениями диеты у 45 (23,1%) детей, а также наличием лямблиоза или инфекционных заболеваний ЖКТ.

Кроме нормализации стула при соблюдении строгой безглютеновой диеты у большинства детей исчезли вздутие живота, боли в животе, рвота, появился аппетит, а из внекишечных проявлений прекратились боли в костях и переломы при неадекватной травме, стала менее выраженной неврологическая симптоматика и проявления минерально-поливитаминной недостаточности. Кроме того, пришли в норму IgA и IgG , улучшились морфометрические показатели биоптатов слизистой 12-перстной кишки.

Вздутие живота – более 50% по индексу Андронеску [1] – определялось у 183 (52,3%) детей до диеты и 49 детей на диете, что составило 19,9% (р<0,01). У 63 (25,6%) детей до назначения безглютеновой диеты вздутие живота не отмечалось, при соблюдении же диеты в течение 1 года вздутие не определялось уже у 197 детей, что составило 80,1% (р<0,01).

Количество детей с выраженной болью в животе при соблюдении безглютеновой диеты уменьшилось значительно: с 109 пациентов (43,9%) до 2 детей, что составило 0,8% (р<0,001). Частота болей у детей с очень частыми болями от 3 раз в неделю до нескольких раз в день также значительно снизилась на фоне диеты: с 94(37,9%) – до 1 человека (0,6%) (р<0,05).

Наличие постоянной рвоты у ребенка является одним из значимых симптомов целиакии, купируемых при строго соблюдаемой безглютеновой диете. Рвота отмечалась у 119 (40%) детей до диеты и у 18(7,3%) больных при соблюдении диеты (р<0,01).

Строгая безглютеновая диета у детей, больных целиакией, является одним из факторов, нормализующих аппетит. Количество детей со сниженным аппетитом до диеты было 139 (56%), на диете – 26, что составило 10,5% (р<0,05). Детей с повышенным аппетитом было 11 (4,5%), и у всех аппетит нормализовался (р<0,05).

 

Одним из симптомов целиакии, достаточно быстро купирующимся на фоне безглютеновой диеты, являются боли в костях. Например, у Ани Т., 6 лет, находившейся на обследовании в педиатрическом отделении №4 с 19 апреля по 14 мая 2004 г. (история болезни №5258), эндокринологом областной больницы была заподозрена опухоль паращитовидных желез, на основании сильных болей в спине, конечностях и всех крупных суставах. Боли резко ограничивали активность ребенка и не купировались приемом анальгезирующих препаратов. Девочка находилась под наблюдением ортопеда областной больницы, неоднократно консультирована ведущими ортопедами города. По данным костной денситометрии от 23.12.03 дефицит костной массы LI L 4 составил 30%. Уровень общего и ионизированного Са был резко снижен (2,0 ммоль/л и 1,01 ммоль/л соответственно), уровень паратгормона значительно повышен (12,7 пмоль/л), также как и остеокальцина (28,7 нг/мл). Лечение препаратами кальция, вводимого внутривенно и внутрь, витамина Д3, миокальцика результатов не принесло, и только при назначении девочке безглютеновой диеты к концу недели лечения болевой синдром несколько уменьшился, а к выписке был купирован полностью.

Таблица 1 Патология костной системы у детей, больных целиакией, до диеты и при ее соблюдении

 

Боли в костях

 

До диеты

Во время диеты

Количество

N

%

N

%

Нет

117

47,2*

224

90,3

Умеренные

101

40,7**

24

9,7

Сильные

30

12,1**

0

0

Боли в суставах

Количество

N

%

N

%

Нет

165

67,1*

230

93,5

Умеренные

49

19,9*

15

6,1

Сильные

32

13,0*

1

0,4

Переломы костей

Количество

N

%

N

%

1-2

11

73,3* *

1

100

3 и более

4

26,7* *

0

0

Остеопороз по данным Rtg обследования

Количество

N

%

N

%

Нет

152

62,8*

187

77,3

Есть

90

37,2*

55

22,7

*р<0,05 * *р<0,0 1

Как видно из представленной таблицы, хорошо купируются сильные боли в костях, суставах, прекращаются переломы костей. Однако симптомы остеопороза, определяемые по данным рентгенологического обследования сохраняются длительное время, в ряде случаев – до нескольких лет, что требует постоянной корригирующей терапии препаратами кальция.

При соблюдении строгой безглютеновой диеты у подавляющего большинства больных происходит значительное уменьшение или исчезновение патологических симптомов, свидетельствующих о поражении нервной системы от головной боли до эписиндрома. 

 

Аллергические заболевания, часто сопутствующие целиакии, взаимно влияют друг на друга, и лишь при соблюдении строгой безглютеновой диеты аллергические болезни проявляются либо в меньшей степени, либо достигается их стойкая ремиссия. Причина заключается в истончении слизистой оболочки тонкой кишки, результатом которого является повышение проницаемости, соответственно, во внутреннюю среду попадает большое количество нерасщепленных белков с антигенными свойствами, что вызывает или усугубляет клинические проявления аллергических заболеваний [2]. В свою очередь, при восстановлении слизистой оболочки прекращается всасывание крупных молекул и, соответственно, антигенная стимуляция, что проявляется в клиническом улучшении течения аллергических заболеваний, и это касается не только пищевой аллергии, но и респираторных ее форм (таблица 2). Причиннозначимыми аллергенами у детей были молоко, яйцо, рыба, пшеница.

Таблица 2

Аллергические заболевания у детей, больных целиакией, до диеты и при ее соблюдении

Детская экзема, нейродермит

 

До диеты

Во время диеты

Количество

N

%

N

%

Нет

211

85,4

240

97,2

Локальные проявления

33

13,4*

7

2,8

Распространенная

3

1,2

0

0

Респираторные формы аллергии

Количество

N

%

N

%

Нет

206

84,8

224

92,2

Верхние дыхательные пути

31

12,8*

18

7,4

Аллергический бронхит

6

2,5*

1

0,5

Бронхиальная астма

Количество

N

%

N

%

Нет

223

91,8

238

97,9

Средней тяжести

19

7,8*

5

2,1

Тяжелая

1

0,4

0

0

*р<0,05

Таким образом, вышеизложенное еще раз подчеркивает, что безглютеновая диета, способствуя восстановлению слизистой оболочки тонкой кишки, а также ее всасывательной способности, устраняет белково-калорийный дефицит и воздействие токсических продуктов на ЦНС и другие органы и ликвидирует симптомы нарушения обмена Са, Fe , Mg , Cu , Zn и других макро- и микроэлементов, а также белков, углеводов, липидов, витаминов, способствуя полному «выздоровлению» организма при условии строжайшего соблюдения диеты.

Литература.

1. Григович И.Н., Шорохова Н.Е., Иудин А.А. Критерии понятия «хронический запор» и их значение в детской хирургии и педиатрии//Педиатрия.-1990. -№10.-С.62-64.

2.Луканова А.В. Значение кишечного дисбактериоза в формировании аллергического компонента и их корреляция при гастроэнтерологических заболеваниях у детей: Автореф. дис….канд мед наук.-Н/Новгород, 1993.-23с.

3.Фролькис А.В. Глютеновая болезнь (Целиакия)//Новые С-Петербург. врачеб. ведомости.-1998.-№2.-С.32-37.

4.Ciclitira P.J., Evans D.J., Fagg N.L.K., et al. Clinical testing in gliadin fractions in celiac patients//Clin. Sci. 1984.-Vol.66.-P.357-364.