больше удерживайте клавишу SHIFT для полной загрузки загрузить всё

Стандарты диагностики целиакии


к.м.н., доцент СПбГПМА  М.А.  Ткаченко

 ДИАГНОСТИКА ЦЕЛИАКИИ: РЕКОМЕНДАЦИИ АМЕРИКАНСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ 

 КОГО ТЕСТИРОВАТЬ?

Группа риска:                                                        Пациенты с симптомами:

•           Родственники 1-й линии                                         - Плохие прибавки в весе    

•           Синдром Down                                                      - Персистирующая диарея

•           Диабет 1 типа                                                        - Хр. запор и рвота

•           Дефицит IgA                                                          - Рецидивирующая боль в животе

•           Синдром Turner                                                     - Гипоплазия эмали пост. зубов

•           Синдром Williams                                                  - Идиопатическая низкорослость

•           Аутоиммунный тиреоидит                                     - Стойкая Fe-дефицитная анемия

                                                                                         - Задержка полового созревания

Информативность серологических тестов ٭

ТЕСТ

Чувствитель-ность, %

Специфич-ность, %

Положительная предсказательная оценка, %

Отрицательная предсказательная оценка, %

АЭА

 (IgA, ИФА)

85 - 98

97 - 100

98 - 100

80 - 95

ТТГ

 (IgA, ELISA)

95 - 100

94 - 100

80 - 95

96 - 100

IgA АГА (ЕLISA)

75 - 90

82 - 95

28 - 100

65 - 100

IgG АГА (ELISA)

69 - 85

73 - 90

20 - 95

41 - 88

*Richard J. Farell, Ciaran P. Kelly  “Celiac Sprue and Refractory Sprue”  в Gastrointestinal and liver diseases (Pathophysiology, Diagnosis and Management), Sleisenger & Fordtran’s, Saunders Elsevier, 2007, P.2277-2306.

Откуда брать биоптаты?   Из дистальной части 12-п.к.

Какими щипцами? Большими

Сколько брать биоптатов? Не менее 4 (6)!

Модифицированная классификация Marsh (из Oberhuber et al., 1999, Lippincott Williams & Wilkins: Oberhuber G., Granditsch G., Vogelsang H. (1999) “The histopathology of celiac disease: time for a standardized report scheme for pathologists” Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 11: 1185-1194

 

Тип 0

Тип 1

Тип 2

Тип 3а

Тип 3 b

Тип 3с

ИЭЛ

< 40

> 40

> 40

> 40

> 40

> 40

Крипты

Норма

Норма

Гипертрофия

Гипертрофия

Гипертрофия

Гипертрофия

Ворсины

Норма

Норма

Норма

Умеренная атрофия

Выраженная атрофия

Отсутствуют

В норме д.б. 1 интраэпителиальный лимфоцит (ИЭЛ) на 5-10 эпителиальных клеток

(верхняя граница нормы = 25 ИЭЛ на 100 эпителиальных клеток)

Диагностически значимо > 40 ИЭЛ на 100 эпителиальных клеток!

Классификация Marsh для клинициста:

 Marsh 3 – высокая вероятность целиакии. Если ТТГ и/или АЭА + , то целиакия

 Marsh 2 – целиакия менее вероятна. Если ТТГ и/или АЭА +, то целиакия

            Если ТТГ и/или АЭА -, то исключить другие причины

 Marsh 1 – НЕ специфично для целиакии. Если ТТГ и/или АЭА +, то целиакия

                    Если ТТГ и/или АЭА - , то 

Причины атрофии тонкой кишки:                                       Причины ↑ ИЭЛ:

•           Целиакия                                                                          - Целиакия

•           Непереносимость пищевых белков                                      - Болезнь Крона         

•           После инфекционного гастроэнтерита                                  - Инфекция

•           Эозинофильный гастроэнтерит                                            - Аутоиммунная энтеропатия

•           Тропические и рефракторные спру

•           Общий вариабельный иммунодефицит

•           Избыточный бактериальный рост тонкой кишки

•           Лямблиоз

•           Болезнь Крона

•           Дефицит питания

•           Аутоиммунная энтеропатия

•           Лимфома

•           Радиационный энтерит

•           Болезнь альфа-цепей

•           Microvillous inclusion disease & Tafting Enteropathia

+ артефакты: биопсия из верхней части 12-п.к., неправильная ориентация биоптата (тангенц. срез)

Использовать DQ2/DQ8 для ИСКЛЮЧЕНИЯ целиакии:

90% больных целиакией несут DQ2 молекулу и 10% пациентов положительны по DQ8. В большом многоцентровом Европейском исследовании из 1008 больных целиакией лишь у 4 не были обнаружены ни DQ2, ни DQ8. Если у пациента оба теста (DQ2 и DQ8) отрицательны – диагноз практически исключен.

В белой популяции 15-20% людей несут DQ2 и 20%  DQ8 гены. Обнаружение этих аллелей не является основанием для постановки диагноза целиакии.

Основные положения

•           НЕ назначать диету ДО обследования.

•           НЕ ставить диагноз на основании клиники  и/или эндоскопической картины.

•           Использовать надежные серологические тесты   (IgA к ТТГ, АЭА).

•           Использовать определение IgG к ТТГ и АЭА при доказанном  дефиците общего IgA.

•           Брать не менее 4-6 биоптатов большими щипцами.

 •          Ориентироваться на наиболее информативные признаки целиакии:

          > 40 ИЭЛ, атрофия ворсин, гиперплазия крипт.

•           Определять DQ2/DQ8 не для диагностики, а для исключения целиакии.

•           При неоднозначности/несоответствии морфологии и серологии, НЕ СПЕШИТЬ

     с постановкой диагноза, а пересмотреть или повторить морфологию и серологию.

 Источники информации 

·         American Gastroenterological Association (AGA) Institute Medical Position Statement and Technical Review on the Diagnosis and Management of Celiac Disease. Gastroenterology 2006; 131: 1977-2002.

·         Guideline for the Diagnosis and Treatment of Celiac Disease in Children: Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol and Nutr, 2005; 40: 1-19.

·         Alimentary Tract Pathology in Infants and Children. Perspectives of Pediatric Pathology, 2004, Vol. 25. Editors: Collins M.H., Dimmick J.E., Singer D.B. Authors: Amy Lowichik, Linda Book. Article: “Pediatric Celiac Disease: Clinicopathologic and Genetic Aspects. Society for Pediatric Pathology.

·         Clinical manifestation and diagnosis of celiac disease in children. Ivor D. Hill. UpToDate®, 2008, (www.uptodate.com)

·         Diagnosis of celiac disease. Ciaran P. Kelly. UpToDate®, 2008, (www.uptodate.com).

·         Richard J. Farell, Ciaran P. Kelly  “Celiac Sprue and Refractory Sprue”  в Gastrointestinal and liver diseases (Pathophysiology, Diagnosis and Management), Sleisenger & Fordtran’s, Saunders Elsevier, 2007, P.2277-2306.